Herhangi bir korunma yöntemi olmaksızın, düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl içerisinde çocuk sahibi olunamaması durumuna “infertilite” yani kısırlık denir.
► TESE (Testiküer Sperm Ekstraksiyonu)
Yaklaşık 20 yıl öncesine kadar, eğer erkeğin menisinde sperm görülemezse, bu çifte asla çocuklarının olamayacağı söylenerek evine gönderiliyordu. Gelişen teknoloji ve anlayışla birlikte, bu kavram değişti. Meni kanallarında tıkanıklık yapan çeşitli hastalıklarda veya sperm üretiminin çok az olduğu durumlarda, testislerdeki spermler meniye ulaşamıyor. Bu nedenle menide sperm görülmüyor ve erkekte “azospermi” teşhisi konuluyor. Yapılan araştırmalar, azospermik erkeklerin bir kısmında sperm üretiminin devam ettiğini, ancak sayı ve hareket oranının az olması nedeniyle bu spermlerin meniye ulaşamadığını gösteriyor. Bu erkeklerde, testis dokusu mikroskobik olarak incelendiğinde, sperm faaliyetleri görülebiliyor. Hangi azospermik erkeğin bu durumda olduğunu anlamak için, testislere girilerek, buradaki dokulardan örnek almak ve mikroskop altında incelemek gerekiyor. Testiküer sperm ekstraksiyonu (TESE) denen bu teknik sayesinde menide spermi olmayan erkeklerin testis dokularında sperm bulunabiliyor. Üroloji uzmanı tarafından uygulanan ve cerrahi bir işlem olan TESE’de testis içerisine girilerek, farklı bölgelerden doku örnekleri alınıyor. Bu örnekler aynı anda laboratuvara gönderilerek biyologlar tarafından inceleniyor. TESE işleminde sperm bulunmadığı durumlarda testisin farklı bölgeleri açılarak inceleniyor. Uygun yapıda ve yeterli miktarda sperm örneği bulunduğu anda işleme son veriliyor. Bu spermle, ICSI (mikro- enjeksiyon) yönteminde kullanılmak üzere tüp bebek merkezine gönderiliyor. Eğer kadın, yumurtası hazırsa derhal mikroenjeksiyon yöntemi uygulanıyor. Ancak kadın, işleme hazırlanmadıysa spermler dondurularak yumurtanın elde edileceği güne kadar bekletiliyor. TESE yöntemi sayesinde azospermik erkeklerin bir kısmı çocuk sahibi olabiliyor.
► Rahim İçi Aşılama
Doğal yolla gebe kalamayan çiftlerde uygulanabilen en basit yardımcı üreme tekniği “rahim içi aşılama”. Spermlerin meniden ayrıştırılarak, rahim ağzından içeriye, yani rahime gönderilmesine rahim içi aşılama deniliyor. Sperm sayısı veya hareket oranının düşük olmasına bağlı olarak gelişen kısırlık durumlarında bu yöntem tercih ediliyor. Menide hiç sperm yoksa, yani “azospermi” durumu varsa, bu yöntemin faydası olmuyor. Rahim ağzındaki sorunlara bağlı olarak, meninin rahime giremediği durumlarda bu yöntem kullanılıyor. Bunun için bazı şartlar gerekiyor. Kadında yumurtlama sorununun olmaması, yani sağlıklı bir yumurtanın varlığı önemli. Döllenmegerçekleştiği tüplerin tıkalı olmaması da diğer bir koşul. Ayrıca, rahim iç duvarında, embriyonun tutunmasını engelleyen bir durum varsa bu yöntem etkili olmuyor. Rahim içi aşılama öncesinde yumurtlamanın tetiklenmesi gerekiyor. Ultrasonografiyle yumurtanın gelişimi izleniyor, hormonlar sayesinde yumurtlama sağlanıyor ve ardından sperm enjeksiyonu yapılıyor. Enjeksiyon öncesinde spermler özel kimyasallarla yıkanıyor. Yıkanan spermler enjektör içerisine konularak rahim ağzından içeriye, yani rahime veriliyor. Rahim içi aşılama yöntemi, normal cinsel birleşmeye göre gebelik olanağını ortalama %10 civarında artırıyor. Her deneme, gebelik şansını biraz daha artırsa da toplam 3-6 kereden fazla denenmesi önerilmiyor.
► IVF (Tüpte Döllenme- In-Vitro Fertilizasyon)
Tüp bebek olarak bilinen IVF yöntemiyle ilk sağlıklı bebek 1978 yılında dünyaya geldi. Bu yöntemde, erkeğin spermiyle kadının yumurtası laboratuvar ortamında birleştirilerek yapay döllenme elde ediliyor. Kadından elde edilen yumurtaların etrafına belirli sayıda hareketli sperm bırakılarak spermin kendiliğinden yumurta içerisine girmesi bekleniyor. Bu şekide vücut dışında elde edilen döllenmiş yumurtalar belirli bir süre özel besleyici sıvılar (kültür ortamı) içerisinde tutularak, bunların bölünmeye başlamaları bekleniyor ve daha sonra gelişen embriyolar, normal gelişimlerini sürdürebilmeleri amacıyla rahim içine yerleştiriliyor.
Tüp bebek uygulamalarında başarı şansını artırmak için, kadında oluşan yumurta sayısının da artırılması gerekiyor. Bu nedenle yumurtalıkların daha fazla sayıda yumurta yapmasını sağlayan hormon ilaçları kullanılıyor. Tedavinin ilk aşamasında bir önceki adetin 21. gününden başlayarak yumurtalıkları baskılamak için GnRH analogları denilen bir grup ilaç, burun spreyi ya da cilt altı iğne şeklinde kullanılıyor. İlaç kullanılırken adet görüldüğünde yumurtalıkları uyarıcı ilaçlar başlanıyor ve ortalama 7-10 gün süreyle kullanılıyor. Tedavi Tedavi sırasında yumurtalıklarda gelişen foliküller (yuvalar) sık aralıklarla yapılan ultrasonografi ve kan hormon düzeyleriyle izleniyor. Bubulgular değerlendirilerek, yumurtaların toplanması için en uygun zaman belirleniyor. Yeterli büyüklüğe erişen foliküllerdeki yumurtaların olgunlaşması için HCG (human chorionic gonadotropin) adlı ilaç uygulanıyor. HCG verildikten 34 – 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılıyor. Bu tedavi sayesinde her on kadından dokuzunda uygun yumurta elde ediliyor. On kadından birindeyse, yetersiz yumurta gelişimine, erken yumurtlamaya ve istenmeyen hormonal değişikliklere bağlı olarak tedavi sonlandırılıyor.
Yumurta meydana geldikten sonra, 30 dakikadan daha kısa süren toplama işlemi başlıyor. Bu işlemde, vajina içerisinden yapılan ultrasonografiyle yumurta görüntüleniyor. Vajina duvarından geçerek yumurtalığa doğru ilerle tilen bir iğne aracılığıyla buradaki foli- küllerin içindeki sıvı enjektöre çekiliyor. Bu sıvıyla birlikte gelen yumurta, mikroskop altında tespit edilerek alınıyor. Yumurtaların toplandığı anda, döllenme işleminde kullanılmak üzere sperm örneğinin de hazır olması gerekiyor. Yumurtayı döllemek için, meni içerisinden en uygun spermler ayrıştırılıyor. Spermler arasından en iyi hareketli olanı seçiliyor ve toplanan yumurtalarla birlikte özel kültür sıvıları içinde bir araya konuluyor. Yumurtalar ve spermler, anne vücut ortamını taklit eden “inkübatör” denen cihazlarda bekletiliyor. Döllenen yumurtalar çoğalarak belirli bir sayıya ulaştığında, oluşan embriyolar rahim içerisine naklediliyor. Bazı embriyoların gelişimini tamamlayamama olasılığı nedeniyle, rahim içerisine birden fazla embriyo naklediliyor. Bu nedenle tüp bebek yöntemi genellikle çoğul (ikiz-üçüz) gebelikle sonuçlanıyor. Rahme yerleştirilen embriyolardan iki veya üçünün gelişimi, genellikle yeterli kabul ediliyor. Bu embriyoların sağlıklı gelişimi için, az gelişen diğer embriyoların çıkartılması gerekebiliyor.
► Yumurta Sitoplazmasına Sperm Enjeksiyonu (ICSI – mikroenjeksiyon)
IVF denen tüp bebek yönteminde, kadın yumurtasıyla erkeğin spermi aynı ortama yerleştirilerek döllenme bekleniyor. Kadının yumurtlamaya hazırlanması ve yumurta toplama işlemleri IVF yöntemindekiyle aynı süreci izliyor. Döllenmenin olabilmesi için yumurta ve spermlerin normal yapıda olmaları ve işlevlerinde bozukluk olmaması gerekiyor. Spermlerin hareketli ve yumurtanın dış kılıfını geçebilecek güce sahip olması, IVF için gerekli şartlar arasında. Bu şartlar oluşmadığında, yumurta ve sperm aynı ortamda bulunsa bile döllenme olmuyor ve yöntem başarısızlıkla sonuçlanıyor. Başarısızlığa yol açabilecek bu tür etkenleri ortadan kaldırabilmek amacıyla ilk olarak 1992 yılında Belçika’da “mikro- enjeksiyon” (ICSI) yöntemi uygulandı. Bu yöntemle, erkekten alınan sperm, çok ince iğne sayesinde mikroskop yardımıyla yumurtanın içerisine yerleştiriliyor. İşlemden 16-20 saat sonra yapılan mikroskobik incelemeyle döllenmenin gerçekleşip gerçekleşmediğine bakılıyor. Sperm sayısı çok düşük, sperm hareketleri yetersiz ve şekil bozukluğu olan kısır erkekler, mikroenjeksiyon yöntemiyle çocuk sahibi olabiliyorlar. Eğer döllenme oluşursa, bu yumurtalara zigot deniyor. Kadından toplanan yumurtalardan zigot elde edilme oranı %70’ler civarında. En az iki hücreli aşamaya geldiklerinde de embriyo adını alıyor. Embriyolar belirli bir aşamada rahme yerleştiriliyor. Yapılan araştırmalar, bu yöntemle elde edilen bebeklerdeki doğumsal anormalliklerin, doğal yolla meydana gelen bebeklere göre daha fazla olmadığını gösteriyor. ICSI yöntemiyle çocuk sahibi olma oranı, kliniğin tecrübesine ve kısırlığın sebebine bağlı olarak değişmekle birlikte, ortalama % 35 civarında.
► Demir Atma Yöntemi (Assisted hatching)
Döllenmeden sonraki ilk günlerde, embriyoyu oluşturan hücrelerin etrafını “zona pellucida” denilen ince bir zar çevreliyor. Embriyonun rahme tutunabilmesi için bu zarın kendiliğinden zayıflaması ve delinmesi gerekiyor. Embriyo, delinen bölgeden rahime yapışıyor ve sağlıklı gebelik başlıyor. IVF veya ICSI yöntemiyle elde edilen embriyoların, rahime daha kolay tutu- nabilmeleri için zona pellucida tabakasının suni olarak delinmesi gerekebiliyor. “Assisted hatching”, veya “demir atma” denen yöntemde, embriyonun dış kabuğu olan “zona pellucida” üzerinde delik açılıyor veya zar inceltiliyor. Delik açma işlemi, embriyonun üçüncü gününde, mekanik yolla, asit kullanarak ya da lazer yardımıyla yapılıyor. Bu işlemin embriyoların rahim iç duvarına tutunma şansını artırarak gebelik oranını yükselttiği düşünülüyor. Demir atma işlemini, yardımcı üreme teknikleri kullanılan her kadında uygulamak gerekmiyor. Yumurtanın dış kabuğunun kalın olması ve embriyoların bölünme hızının yavaş olması gibi durumlarda, demir atma yöntemi gebelik şansını artırıyor. Yaşı 37’den büyük olan veya FSH hormon değeri yüksek olan kadınlarda, demir atma yöntemi, embriyoların rahme daha kolay tutu- nabilmelerini sağlıyor. Daha önceki tüp bebek ya da mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo transferine rağmen gebelik elde edilemeyen kadınlarda da bu yöntemin uygulanması öneriliyor.
► Embriyo Tutkalı
Kısırlık tedavisinde tüp bebek veya mikro enjeksiyon son yıllarda geliştirilen önemli yöntemler. Bu yöntemler sayesinde, doğal yollarla çocuk sahibi olamayan bir çok çiftin çocuğu oluyor. Bu yardımcı üreme yöntemiyle labora- tuvar ortamında döllenme sağlandıktan, yani erkeğin spermiyle kadının yumurtası birleştirildikten sonra oluşan embriyo (döllenmiş yumurta), rahme yerleştiriliyor. Embriyonun büyüyebilmesi için rahme tutunması gerekiyor. Embriyonun rahme tutunması, yardımcı üreme tekniklerinde başarıyı etkileyen en önemli aşamalardan biri sayılıyor. Bu tutunma gerçekleşmezse düşük oluyor; yani işlem başarısızlıkla sonuçlanıyor. Bu problemi çözmek için yeni bir ilaç geliştirildi. “Embryo glue” yani embriyo tutkalı denen bu ilaç, embriyonun rahme tutunarak sağlıklı büyümesine yardımcı oluyor. “Hyaluronik asit” içeren bu ilaç, sadece embriyonun rahme yapışmasını değil orada daha sağlıklı gelişimini de sağlıyor. Bu ilaç sayesinde tüp bebek veya mikro enjeksiyon yönteminin başarısı iki kat artıyor.
