KORONER KALP HASTALIĞININ TEDAVİSİ

Koroner Kalp Hastalığının Tedavi Esasları Nelerdir?

Koroner Kalp Hastalığının tedavisinde, ilk önce risk faktörlerinin azaltılmasına başlan­malıdır. Kan yağlarını azaltıcı diyet ve ilaçlar, siga­ranın kesilmesi, şeker hastalığının ve tansiyon yük­sekliğinin tedavisi, şişmanlığın tedavisi, stresin azal­tılması gibi. Hasta ağrı duymayacak derecede yürüme egzersizleri yapmalıdır. Her çeşit ağır spor ya­saklanmalıdır; çünkü aşırı egzersiz miyokard enfark­tüsüne yol açabilir. Kalbini kontrol ettirmeden hal­ter, maraton, tenis, futbol vb. gibi ağır egzersizleri yapanlarda ani ölümler görülmüştür. Tiroid’in aşırı çalışması, kansızlık ve akciğer hastalığı da koroner hastalığı ağırlaştırıcı etki yapar; bunlar varsa tedavi edilmelidir.

Hastalar, ziyafetlerde vb. aşırı yemekten kesin kaçınmalıdır; aynı gece enfarktüs geçirebilirler. Stresi azaltmak için iş değiştirmek veya emeklilik düşünü­lebilir. Ruhsal gerginlik ve heyecanlardan kaçınılmalıdır.

İlaç Olarak 4 Grup İlaç Kullanılmaktadır

⇒ Organik Nitratlar

Nitrogliserin ve isosorbitol dinitrate tabletleri, an­gina sırasında dil altına konulduğunda 7-10 dakika içinde ağrıyı geçirirler; 3 dakika aralarla peş peşe 3 dil altı tablet kullanılabilir. Yan etki olarak zonklayıcı baş ağrısı ve tansiyon düşmesi görülebilir, ilaca rağmen ağrının 10 dakikadan fazla sürmesi halinde hasta bir doktora gitmelidir. Bir enfarktüs başlıyor olabilir. Organik nitratlar, hem toplardamarları ge­nişleterek kalbe dönen kanı ve bu şekilde kalbin işini azaltır hem de yüzeysel koroner arterleri geniş­letir. Nitrogliserin flaster şeklinde göğse yapıştırılabilir. Organik nitratlar tablet olarak da verilebilir.

⇒ Beta Bloker Grubu İlaçlar

Bu ilaçlar “kalp krizini önleyici ilaçlar” adını ala­cak kadar etkilidir. Kalp hızını ve kasılmasını azalta­rak kalbi bir çeşit rölantiye alırlar. Bu etkileri nede­niyle yüksek tansiyon tedavisinde de kullanılırlar. Kalp daha yavaş çalıştığından O₂ ihtiyacı azalır; bu nedenle ağrı seyrekleşir veya kaybolur. Bu ilaçlar kalp yetmezliği, astım, kalp bloku, bacak arteriosklerozu olanlara ve insülin veya kan şekerini düşürü­cü hap alan şekerli hastalara verilemez. Yorgunluk, cinsel gücün azalışı, kol ve bacak soğuması, yürür­ken bacaklarda ağrı, kalp yavaşlaması ve kan yağlarını artırma gibi yan etkileri görülebilir. Bu ilaçları birkaç haftadan fazla alanlar ilacı birden kesmemelidir. İlacı birden kesenlerde kalp krizleri görülmüş­tür; ilaç ancak yavaş yavaş kesilebilir. Örnekler: Propranolol, nadolol, metoprolol, timolol, pindolol vb.

Bu grup ilaçlar, ani ölümleri kesinlikle azalt­maktadır.

⇒ Kalsiyum Blokerleri

Bu harika ilaçlar, hem koroner damarları geniş­letir, hem kan basıncını düşürür hem de kalbin dü­zensiz atışlarını önler ve tedavi eder. Bu gruptan yan etkileri en az olan nifedipine’dir. Verapamil ve diltiazem kalp yetmezliği, kalpte iletim blokları ve düzen­siz kalp yavaşlamaları yapabilir. Bu grup ilaçlar, özel­likle Prinzmetal anginasında (koroner spazm) çok et­kilidirler.

⇒ Aspirin

İki günde bir yarım aspirin tableti (250 mg) alın­malıdır. Aspirin enfarktüs olasılığını azaltmaktadır (Pıhtılaşmayı hafif azaltarak). Bu 4 grup ilacın birlikte verilmesi tercih edilmektedir. Beta ve kalsiyum bloker’ler dünyada en çok satılan ilaçlardır.

Koroner Ateroskleroz Tedavisinde Kullanılan Ameliyatlar Hangileridir?

Koroner aterosklerozda kalp kasının yeniden bol kan almasını sağlayıcı başlıca iki ameliyat vardır:

1) Koroner arter by-pass ameliyatı,

2) Koroner anjiyoplasti.

 

1) Koroner Arter by-pass Ameliyatı

Bu ameliyatta bacaktan alınan yüzeysel bir toplardamar kullanıla­rak, aort ile bir koroner arter arasında damar köprü­sü kurulur Bir başka yöntemde ise göğüs duvarı­nın iç yüzündeki iç meme arterleri koroner artere di­kilir. Köprünün dikildiği koroner arter bir noktada tı­kalıdır; bu daha önce koroner anjiyografi ile saptan­mıştır. Köprü tıkanık noktanın ötesinde koroner ar­tere bağlanır; böylece kalp kası, tıkanmış koroner ar­terden alamadığı kanı, köprü yoluyla aorttan alır.

Bu ameliyat iyi bir ekip tarafından yapıldığında % 1 ‘den az ölüme neden olur (apandisit kadar). An­cak bu sayı, sol karıncık fonksiyonu bozulmamış olanlar içindir. Sol karıncık pompa görevi bozulmuş­larda ölüm oranı daha da artar. Ne yazık ki, takılan damar köprüsünün tekrar pıhtıyla tıkanması olasılı­ğı vardır. Toplardamar grefi yapılanların 1 yıl sonun­da °/o 10-20’sinde köprü tıkanır; hasta bunu ağrının tekrar başlaması şeklinde hisseder, koroner anjiyog­rafi tıkanıklığı gösterir; hastaya tekrar by-pass yapı­labilir. Ameliyattan sonraki 2-8 yılda hastaların her yıl % 2’sınde, 8. yıldan sonra her yıl % 5’lnde köprü tıkanacaktır. İç meme arteri by-pass’ ında tıkanma oranları önemli ölçüde daha düşüktür. By-pass’ tan sonra hastaların % 85’inde angina kaybolur veya çok azalır. Enfarktüs bakımından ise benzer olumlu so­nuçlar alınmamaktadır; kısacası by-pass ameliyatı enfarktüsü önlemez. Ameliyatın kendisi hastaların % 5-10’unda enfarktüse neden olmaktadır. Bereket ki bu enfarktüslerin çoğu küçüktür.

By-pass, koro­ner kalp hastalarında ölüm oranını yalnızca iki du­rumda azaltmaktadır; 1) Sol ana koroner arterin dar­lığı, 2) Her üç koroner arterin darlığı. Yalnızca 1 ve­ya 2 koroner arter daralmışsa, by-pass genellikle ölüm oranını (mortalite) azaltmamaktadır.

2) Koroner Anjiyoplasti

By-pass ameliyatının sol ana koroner arter veya her üç koroner arter darlıklarında tercih edildiğini be­lirtmiştik. Koroner anjiyoplasti ise esas olarak bir ve­ya iki koroner arter darlığında kullanılmakta, özel du­rumlarda her 3 koroner arter darlığında da kullanıl­maktadır. Tabi önce koroner anjiyografi ile hangi ko­roner arterlerin daraldığı bulunur. Sol ve sağ koro­ner arterler, aortun başlangıcından çıkarak kalp ka­sına girer. Bu ameliyatın üstünlüğü göğsün açılma­sına gerek olmayışıdır. Uyluk atardamarı yolu ile de­riden bir tel sokulur ve bu tel önce aortun başlangı­cına, sonra koroner arterlere itilir. Daha sonra bu reh­ber teli izleyen ucu balonlu kateter sokulur. Balon, koroner arterin daraldığı veya tıkandığı noktada de falarca şişirilerek darlık veya tıkanıklık açılır. Koro­ner anjiyoplasti, lokal anestezi ile yapılmakta ve has­tanede yalnız 2-3 gün kalmayı gerektirmektedir. Ameliyat sırasında ölüm by-pass‘da olduğu kadar­dır: % 0.5-1.

Koroner anjiyoplasti başlıca 3 durum­da kullanılmaktadır: 1) İlaçlara rağmen anginanın de­vam ettiği 1 veya 2 koroner arter darlığı, 2) Kararsız angina (birazdan göreceğiz), 3) Miyokard enfarktü­sü.

Koroner anjiyoplasti ile koroner arterle­rin yalnız başlangıcındaki değil, herhangi bir yerin­deki darlıklar ve tıkanıklıklar, kireçlenme olsun olma­sın, açılabilmektedir. By-pass ile takılmış damar köp­rülerinin tıkanıklıkları da koroner anjiyoplasti ile açı­labilir. Başarı oranı % 90’ın üzerindedir. Ancak % 2 olguda anjiyoplasti sırasında koroner damar daha da tıkanır ve enfarktüsü önlemek için acil by-pass ameliyatı gerekir. Ne yazık ki, ameliyat edilen has­taların % 20-30’unda genişletilen darlık 6 ay içinde yeniden daralır; tekrar tekrar koroner anjiyoplasti yapmak gerekebilir.

Balonsuz Teknikler

Nadir olarak lazerli kateterlerle pıhtıyı ve/veya aterosklerotik plağı eritmek, koroner damarlar içine ince metal protezler (stentler) koymak ve kateter so­karak, koroner damar içindeki tıkanıklığı traş etmek (kateter ateromektomi) denenmektedir; bunlar henüz deneysel safhadadır.

Koroner Kalp Hastalığı Olan Bir Hasta Hangi Durumlarda Hastaneye Yatmalıdır?

Başlıca 2 durumda hastaneye yatmalıdır: Enfark­tüs ve kararsız angina (unstable angina).

Şu 3 grup hasta kararsız angina tanımına girmektedir:

1) Yeni başlamış (< 2 ay), şiddetli ve sık (> 3/gün) angina,

2) Angina’nın şiddetlenmesi: Ağrı daha sık ve daha şiddetli, dil altı ilâca cevap vermiyor, daha uzun sü­rüyor ve daha az egzersizle geliyor,

3) Hasta din­lenmekte iken angina geliyor.

Kararsız anginaya, enfarktüs öncesi angina ve­ya akut koroner yetmezlik de denmektedir.

Kararsız angina, bir nedene bağlı olmayabileceği gibi bir koroner hastasında ateş, kansızlık, ruhsal gerginlik, kalp hızlanması ve kalp ritminin düzensizleşmesi (taşiaritmi) veya bir akciğer hastalığı sonu­cu 0₂ alışın azalmasıyla ortaya çıkabilir. Enfarktüs­ten sonra kararsız angina başlayabilir.

Kararsız angina, gelmekte olan bir enfarktüsün habercisidir. Koroner anjiyografi kararsız anginada hemen daima en az bir koroner arterde daralma ve % 25-60 olguda olguda bu arterde pıhtı gösterir. Ko­roner arter spazmı da kararsız angina yapabilir. Ka­rarsız anginada EKG değişmeleri de varsa (ST ve T değişmeleri) en az bir koroner arterde ileri dere­cede darlık olduğu kesindir.

Hastanede sürekli EKG çekilir (monitor cihazı). Pıhtı oluşmasını önlemek için 5 gün damardan heparin ve sonra günde 1/4-1/2 tablet aspirin verilir. Bütün angina ilaçları kullanılır. 48 saat içinde iyileş­me olmazsa, koroner anjiyoplasti veya by-pass ya­pılır; böylece enfarktüs önlenir.

 

Kaynak:

Bilim ve Teknik/ Selçuk Alsan