Koroner Kalp Hastalığının Tedavi Esasları Nelerdir?
Koroner Kalp Hastalığının tedavisinde, ilk önce risk faktörlerinin azaltılmasına başlanmalıdır. Kan yağlarını azaltıcı diyet ve ilaçlar, sigaranın kesilmesi, şeker hastalığının ve tansiyon yüksekliğinin tedavisi, şişmanlığın tedavisi, stresin azaltılması gibi. Hasta ağrı duymayacak derecede yürüme egzersizleri yapmalıdır. Her çeşit ağır spor yasaklanmalıdır; çünkü aşırı egzersiz miyokard enfarktüsüne yol açabilir. Kalbini kontrol ettirmeden halter, maraton, tenis, futbol vb. gibi ağır egzersizleri yapanlarda ani ölümler görülmüştür. Tiroid’in aşırı çalışması, kansızlık ve akciğer hastalığı da koroner hastalığı ağırlaştırıcı etki yapar; bunlar varsa tedavi edilmelidir.
Hastalar, ziyafetlerde vb. aşırı yemekten kesin kaçınmalıdır; aynı gece enfarktüs geçirebilirler. Stresi azaltmak için iş değiştirmek veya emeklilik düşünülebilir. Ruhsal gerginlik ve heyecanlardan kaçınılmalıdır.
İlaç Olarak 4 Grup İlaç Kullanılmaktadır
⇒ Organik Nitratlar
Nitrogliserin ve isosorbitol dinitrate tabletleri, angina sırasında dil altına konulduğunda 7-10 dakika içinde ağrıyı geçirirler; 3 dakika aralarla peş peşe 3 dil altı tablet kullanılabilir. Yan etki olarak zonklayıcı baş ağrısı ve tansiyon düşmesi görülebilir, ilaca rağmen ağrının 10 dakikadan fazla sürmesi halinde hasta bir doktora gitmelidir. Bir enfarktüs başlıyor olabilir. Organik nitratlar, hem toplardamarları genişleterek kalbe dönen kanı ve bu şekilde kalbin işini azaltır hem de yüzeysel koroner arterleri genişletir. Nitrogliserin flaster şeklinde göğse yapıştırılabilir. Organik nitratlar tablet olarak da verilebilir.
⇒ Beta Bloker Grubu İlaçlar
Bu ilaçlar “kalp krizini önleyici ilaçlar” adını alacak kadar etkilidir. Kalp hızını ve kasılmasını azaltarak kalbi bir çeşit rölantiye alırlar. Bu etkileri nedeniyle yüksek tansiyon tedavisinde de kullanılırlar. Kalp daha yavaş çalıştığından O2 ihtiyacı azalır; bu nedenle ağrı seyrekleşir veya kaybolur. Bu ilaçlar kalp yetmezliği, astım, kalp bloku, bacak arteriosklerozu olanlara ve insülin veya kan şekerini düşürücü hap alan şekerli hastalara verilemez. Yorgunluk, cinsel gücün azalışı, kol ve bacak soğuması, yürürken bacaklarda ağrı, kalp yavaşlaması ve kan yağlarını artırma gibi yan etkileri görülebilir. Bu ilaçları birkaç haftadan fazla alanlar ilacı birden kesmemelidir. İlacı birden kesenlerde kalp krizleri görülmüştür; ilaç ancak yavaş yavaş kesilebilir. Örnekler: Propranolol, nadolol, metoprolol, timolol, pindolol vb.
Bu grup ilaçlar, ani ölümleri kesinlikle azaltmaktadır.
⇒ Kalsiyum Blokerleri
Bu harika ilaçlar, hem koroner damarları genişletir, hem kan basıncını düşürür hem de kalbin düzensiz atışlarını önler ve tedavi eder. Bu gruptan yan etkileri en az olan nifedipine’dir. Verapamil ve diltiazem kalp yetmezliği, kalpte iletim blokları ve düzensiz kalp yavaşlamaları yapabilir. Bu grup ilaçlar, özellikle Prinzmetal anginasında (koroner spazm) çok etkilidirler.
⇒ Aspirin
İki günde bir yarım aspirin tableti (250 mg) alınmalıdır. Aspirin enfarktüs olasılığını azaltmaktadır (Pıhtılaşmayı hafif azaltarak). Bu 4 grup ilacın birlikte verilmesi tercih edilmektedir. Beta ve kalsiyum bloker’ler dünyada en çok satılan ilaçlardır.
Koroner Ateroskleroz Tedavisinde Kullanılan Ameliyatlar Hangileridir?
Koroner aterosklerozda kalp kasının yeniden bol kan almasını sağlayıcı başlıca iki ameliyat vardır:
1) Koroner arter by-pass ameliyatı,
2) Koroner anjiyoplasti.
1) Koroner Arter by-pass Ameliyatı
Bu ameliyatta bacaktan alınan yüzeysel bir toplardamar kullanılarak, aort ile bir koroner arter arasında damar köprüsü kurulur Bir başka yöntemde ise göğüs duvarının iç yüzündeki iç meme arterleri koroner artere dikilir. Köprünün dikildiği koroner arter bir noktada tıkalıdır; bu daha önce koroner anjiyografi ile saptanmıştır. Köprü tıkanık noktanın ötesinde koroner artere bağlanır; böylece kalp kası, tıkanmış koroner arterden alamadığı kanı, köprü yoluyla aorttan alır.
Bu ameliyat iyi bir ekip tarafından yapıldığında % 1 ‘den az ölüme neden olur (apandisit kadar). Ancak bu sayı, sol karıncık fonksiyonu bozulmamış olanlar içindir. Sol karıncık pompa görevi bozulmuşlarda ölüm oranı daha da artar. Ne yazık ki, takılan damar köprüsünün tekrar pıhtıyla tıkanması olasılığı vardır. Toplardamar grefi yapılanların 1 yıl sonunda °/o 10-20’sinde köprü tıkanır; hasta bunu ağrının tekrar başlaması şeklinde hisseder, koroner anjiyografi tıkanıklığı gösterir; hastaya tekrar by-pass yapılabilir. Ameliyattan sonraki 2-8 yılda hastaların her yıl % 2’sınde, 8. yıldan sonra her yıl % 5’lnde köprü tıkanacaktır. İç meme arteri by-pass’ ında tıkanma oranları önemli ölçüde daha düşüktür. By-pass’ tan sonra hastaların % 85’inde angina kaybolur veya çok azalır. Enfarktüs bakımından ise benzer olumlu sonuçlar alınmamaktadır; kısacası by-pass ameliyatı enfarktüsü önlemez. Ameliyatın kendisi hastaların % 5-10’unda enfarktüse neden olmaktadır. Bereket ki bu enfarktüslerin çoğu küçüktür.
By-pass, koroner kalp hastalarında ölüm oranını yalnızca iki durumda azaltmaktadır; 1) Sol ana koroner arterin darlığı, 2) Her üç koroner arterin darlığı. Yalnızca 1 veya 2 koroner arter daralmışsa, by-pass genellikle ölüm oranını (mortalite) azaltmamaktadır.
2) Koroner Anjiyoplasti
By-pass ameliyatının sol ana koroner arter veya her üç koroner arter darlıklarında tercih edildiğini belirtmiştik. Koroner anjiyoplasti ise esas olarak bir veya iki koroner arter darlığında kullanılmakta, özel durumlarda her 3 koroner arter darlığında da kullanılmaktadır. Tabi önce koroner anjiyografi ile hangi koroner arterlerin daraldığı bulunur. Sol ve sağ koroner arterler, aortun başlangıcından çıkarak kalp kasına girer. Bu ameliyatın üstünlüğü göğsün açılmasına gerek olmayışıdır. Uyluk atardamarı yolu ile deriden bir tel sokulur ve bu tel önce aortun başlangıcına, sonra koroner arterlere itilir. Daha sonra bu rehber teli izleyen ucu balonlu kateter sokulur. Balon, koroner arterin daraldığı veya tıkandığı noktada de falarca şişirilerek darlık veya tıkanıklık açılır. Koroner anjiyoplasti, lokal anestezi ile yapılmakta ve hastanede yalnız 2-3 gün kalmayı gerektirmektedir. Ameliyat sırasında ölüm by-pass‘da olduğu kadardır: % 0.5-1.
Koroner anjiyoplasti başlıca 3 durumda kullanılmaktadır: 1) İlaçlara rağmen anginanın devam ettiği 1 veya 2 koroner arter darlığı, 2) Kararsız angina (birazdan göreceğiz), 3) Miyokard enfarktüsü.
Koroner anjiyoplasti ile koroner arterlerin yalnız başlangıcındaki değil, herhangi bir yerindeki darlıklar ve tıkanıklıklar, kireçlenme olsun olmasın, açılabilmektedir. By-pass ile takılmış damar köprülerinin tıkanıklıkları da koroner anjiyoplasti ile açılabilir. Başarı oranı % 90’ın üzerindedir. Ancak % 2 olguda anjiyoplasti sırasında koroner damar daha da tıkanır ve enfarktüsü önlemek için acil by-pass ameliyatı gerekir. Ne yazık ki, ameliyat edilen hastaların % 20-30’unda genişletilen darlık 6 ay içinde yeniden daralır; tekrar tekrar koroner anjiyoplasti yapmak gerekebilir.
Balonsuz Teknikler
Nadir olarak lazerli kateterlerle pıhtıyı ve/veya aterosklerotik plağı eritmek, koroner damarlar içine ince metal protezler (stentler) koymak ve kateter sokarak, koroner damar içindeki tıkanıklığı traş etmek (kateter ateromektomi) denenmektedir; bunlar henüz deneysel safhadadır.
Koroner Kalp Hastalığı Olan Bir Hasta Hangi Durumlarda Hastaneye Yatmalıdır?
Başlıca 2 durumda hastaneye yatmalıdır: Enfarktüs ve kararsız angina (unstable angina).
Şu 3 grup hasta kararsız angina tanımına girmektedir:
1) Yeni başlamış (< 2 ay), şiddetli ve sık (> 3/gün) angina,
2) Angina’nın şiddetlenmesi: Ağrı daha sık ve daha şiddetli, dil altı ilâca cevap vermiyor, daha uzun sürüyor ve daha az egzersizle geliyor,
3) Hasta dinlenmekte iken angina geliyor.
Kararsız anginaya, enfarktüs öncesi angina veya akut koroner yetmezlik de denmektedir.
Kararsız angina, bir nedene bağlı olmayabileceği gibi bir koroner hastasında ateş, kansızlık, ruhsal gerginlik, kalp hızlanması ve kalp ritminin düzensizleşmesi (taşiaritmi) veya bir akciğer hastalığı sonucu 02 alışın azalmasıyla ortaya çıkabilir. Enfarktüsten sonra kararsız angina başlayabilir.
Kararsız angina, gelmekte olan bir enfarktüsün habercisidir. Koroner anjiyografi kararsız anginada hemen daima en az bir koroner arterde daralma ve % 25-60 olguda olguda bu arterde pıhtı gösterir. Koroner arter spazmı da kararsız angina yapabilir. Kararsız anginada EKG değişmeleri de varsa (ST ve T değişmeleri) en az bir koroner arterde ileri derecede darlık olduğu kesindir.
Hastanede sürekli EKG çekilir (monitor cihazı). Pıhtı oluşmasını önlemek için 5 gün damardan heparin ve sonra günde 1/4-1/2 tablet aspirin verilir. Bütün angina ilaçları kullanılır. 48 saat içinde iyileşme olmazsa, koroner anjiyoplasti veya by-pass yapılır; böylece enfarktüs önlenir.